会议提案

　　一、现状：

　　1、区心康医院老年精神科现有住院患者204人 ，80岁以上47人， 70岁以上112人， 其中认知障碍患者38人，生活半失能失智者94人。 存在衰弱、跌倒风险增加的情况。

　　2、区心康医院每年老年门诊量2000人次，一年脑血管病（血管性痴呆等）发病80人次左右

　　二、问题：

　　1、心康医院在院患者有肢体康复等康复治疗诉求是否在医保范围之内；

　　2、此类人群前往综合医院及康复医院进行康复治疗实际操作起来困难（综合医院缺少病人管理经验）；

　　3、心康医院开展相应康复治疗不熟悉医保政策及管理经验。

　　三、建议：医保部门从政策及管理角度进行前期审核、培训、指导。

　　办理报告

　　李占军委员：

　　您好！

　　您提出的关于“关于特殊人群（精神疾患）医保内如何给予康复治疗的建议”的建议收悉，现将办理情况报告如下：

　　一、情况核实

　　我区精神疾病专科医院心康医院为公益二类医院。负责按照许可的诊疗科目，开展精神卫生诊疗活动及精神疾病的监测、预防、治疗、康复、心理咨询治疗等工作；负责本区严重精神障碍患者的管理。心康医院总床位数740张，长期住院（住院天数超60天）的患者占绝大多数。目前心康医院精神疾患患者的治疗方式，除药物治疗外，还有康复治疗等其他治疗方式。

　　二、办理进展

　　（一）特殊人群（精神疾患）的康复治疗及其他治疗方式

　　目前心康医院精神疾患患者的治疗方式，除药物治疗外，还包括日常生活动作训练（医保编码MBCZX004）、工娱治疗（医保编码KAZ38909）、社会功能康复训练（医保编码w020800049）、生物反馈治疗（医保编码KAZ38914）、特殊工娱治疗（医保KAZ38910）、心理治疗（医保编码KAZ38701）、行为观察治疗（医保编码KAZ38905）、行为矫正治疗（医保编码KAZ38913）。上述收费项目均为医保目录内项目，收费类别均为甲类。

　　（二）特殊人群（精神疾患）住院费用医保政策

　　根据《关于基本医疗保险精神病住院付费管理有关问题的通知》（京医保发[2019]13号）文件，按照市政府办公厅《北京医耗联动综合改革实施方案》（京政办发[2018]50号）精神，为助力医耗联动综合改革顺利开展，深化医保支付方式改革，促进定点医疗机构提质增效，规范医疗行为，保证参保人享有更加优质、安全、高效的医疗服务，减轻参保人员负担，进一步完善精神病住院付费管理办法，推行按床日定额付费和数据模拟按疾病诊断相关分组（DRGs）付费相结合的复合式支付方式。

　　城镇职工和城乡居民基本医疗保险参保人员诊断为精神和行为障碍（ICD-10码：F00-F99）住院治疗的参保人员，采取急慢分管的复合式支付方式。二、三级定点医疗机构住院日60天以上的参保人员，以及一级及以下定点医疗机构住院参保人员，费用结算执行按床日定额付费；二、三级定点医疗机构住院日60天以内（含60天）的参保人员，费用结算执行按项目付费，同时数据模拟DRGs付费。

　　按床日定额付费。根据定点医疗机构级别确定每床日定额支付标准，支付标准包含参保人员一次住院的全部医疗费用，基金和个人均按定额支付除以下费用外，定点医疗机构不得以任何形式向参保人员收取其他医疗费用：1.超出医疗保险基金支付标准的床位费；2.非医疗保险报销范围内药品、耗材、医疗服务项目费用；3.因诊疗需要在外院就诊发生的费用；4.肝、肾等器官移植术后抗排异治疗定额费用。

　　政协提案中建议“关于特殊人群（精神疾患）医保内如何给予康复治疗的建议”，心康医院目前开展的上述项目属于医保基金支付范围，支付标准住院日60天以上的参保人员费用结算执行按床日定额付费，二级定点医疗机构定额支付标准383元，其中基金支付368元，个人支付15元。

　　（三）临床诊疗类——物理治疗与康复治疗相关医保政策

　　根据北京市医疗保险事务管理中心《关于下发<北京市基本医疗保险诊疗项目、服务设施支付范围及标准（临床诊疗类—物理治疗与康复）的通知>》（京医保发[2004]69号）文件，为进一步加强对基本医疗保险诊疗项目、服务设施的管理，统一规范医疗保险信息系统诊疗项目、服务设施库，方便相关业务查询，我们以《北京市统一医疗服务收费标准（合订本）》、《北京医药价格信息》、《全国医疗服务价格项目规范》及《北京市基本医疗保险医疗费用支付范围及标准》（京医保字[2000]18号）等相关文件为基础，制定了《北京市基本医疗保险诊疗项目、服务设施支付范围及标准（临床诊疗类-物理治疗与康复）》。现就有关问题通知如下：参保人员因中枢神经系统疾病及损伤进行物理、康复治疗的，医疗保险基金仅支付其发病后六个月内的物理、康复治疗费用；因其他疾病进行物理、康复治疗的，医疗保险基金仅支付其发病后三个月内物理、康复治疗费用。参保人员手术后进行物理、康复治疗的，上述时限自手术后开始计算。

　　以上是我们了解到的相关情况。希望通过您的多方呼吁，通过各相关单位的共同努力，切实保障特殊人群（精神疾患）医保内给予充分的康复治疗！

　　北京市大兴区医疗保障局